เลขที่คำขอใบรับรองเอกสาร:  ลำดับที่:  วันที่ยื่นคำขอ: 
ข้อมูลสินค้า
พิกัดศุลกากร(Harmonized Code):  (เก็บเป็นข้อมูลทางสถิติไม่ปรากฏบนฟอร์ม)
เครื่องหมายหีบห่อ(Marks): 
ชื่อสินค้า(Description): 
ปริมาณ(Quantity): 
น้ำหนัก(Weight): 
ข้อมูลทางสถิติ (เก็บเป็นข้อมูลทางสถิติไม่ปรากฏบนฟอร์ม)
ปริมาณ(Number of Quantity):  หน่วยนับ(Quantity Unit): 
น้ำหนักรวม(Number of Gross Weight): 
น้ำหนักสุทธิ(Number of Net Weight):  หน่วยนับ(Weight Unit): 
มูลค่าส่งออก(Export Value):  อัตราแลกเปลี่ยนเป็นเงินบาท(Baht Exchange Rate):